PROTECCION PULPAR DIRECTA

Por protección pulpar directa se entiende el recubrimiento de cualquier material de recubrimiento colocado en contacto con el tejido pulpar con fines de su conservación vital.

La exposición pulpar se produce por accidente traumático o por proceso carioso. El primero tiene lugar cuando el proceso operatorio del fresado o del curetaje al preparar una cavidad es tan profundo que llega accidentalmente a la pulpa. Esto se conoce por el dolor intenso y por el sangrado inmediato. El segundo, o sea el de por proceso carioso, ocurre cuando el avance de las caries destruye la dentina hasta llegar al tejido pulpar. Este último es el más complejo, ya que conlleva un proceso microbiano que ataca inicialmente la superficie pulpar para producir más tarde la pulpitis irreversible y la necrosis final. MASSLER 166 informa que cuando ya el tejido pulpar está contaminado, las oportunidades de éxito son mínimas. STARKY 167 llega a afirmar que cuando el proceso carioso ya ha llegado a la pulpa, el recubrimiento está contraindicado.

Hay algo muy importante de tener en cuenta, y es el diagnóstico de la exposición pulpar, pues hay ocasiones en que ésta se escapa a la observación del profesional, máxime si se está trabajando con anestesia. Los síntomas más importantes de tener en cuenta son el dolor y el sangrado; ambos pueden enmascararse por la anestesia, ya que el paciente no acusa dolor y la vasoconstricción del anestésico cohíbe el sangrado.

La consecuencia será un lancinante dolor postoperatorio. Es más, aún sin anestesia, puede haber exposición pulpar sin sangrado cuando la injuria involucra la capa avascular odontoblástica, según lo anotan HASSAN y colaboradores 168. Hay quienes como SEIDLER 169 dan mucha importancia para el éxito, a los dientes jóvenes y desde luego a las exposiciones iatrogénicas, que a las de tipo carioso.

Dentro de la clasificación de la patología pulpar existe el estado de pulpa vital reversible, que abarca las situaciones de: Hiperemia pulpar; Pulpitis ulcerativa y Pulpitis hiperplástica. Estas situaciones ameritan una terapia conservativa de la vitalidad pulpar por medio del recubrimiento directo. De todos modos, yo creo que, siempre que exista vitalidad pulpar vale la pena intentar conservarla.

Todos los tratadistas dan una gran importancia al tamaño de la exposición pulpar, ya que según SELTZER AND BENDER 170, a mayor exposición pulpar, menor pronóstico de éxito.

Esta consideración, para mí no tiene ninguna importancia como lo voy a demostrar adelante en este mismo capítulo.

MAGNUSSON 177, SELTZER 172 y DAKEHASHI 173 informan que la sola contaminación salivar luego de ocho horas, establece el problema microbiano encaminando el recubrimiento al fracaso.

FARMACOLOGIA

Desde el dentistas SFAFF, de los tiempos de Federico El Grande en 1750, hasta nuestros días, son muchos los elementos que se han utilizado en los recubrimientos pulpares directos; en síntesis, han prevalecido dos: hidróxido de calcio y el eugenolato de zinc.

El hidróxido de calcio seguramente ha sido el más empleado por los odontólogos de todo el mundo. Es más, creo que no hay profesional que no lo conozca o lo haya utilizado. BLASS 174 estudió su acción cáustica sobre la pulpa viva y comprobó que la zona de necrosis estéril con hemólisis y coagulación de albúminas originada por su contacto, se vuelve insignificante con la formación de una capa subyacente de carbonato de calcio y proteínas. VAN HASSEL 175 verificó, lo mismo que muchos otros investigadores, que no cabe la menor duda de que el hidróxido de calcio estimula la formación del puente dentinario de dentina terciaria o reparativa. Podría hacerme interminable al referirme a todas las investigaciones que han hecho con el hidróxido de calcio puro y asociado con otros elementos. Básteme decir que SHAY, SARUBIN y SPURRIER 176 agregaron al hidróxido de calcio, tetracilina y clorogenol alcanforado; TURELL, ARECO y CASAS MORALES 177 lo asociaron con corticoides al igual que RAPPAPORT y ABRAMSON 178; SAPONE 179 le adicionó sulfato de baio; SHANKLE y BRAUER 180 con metilcelulosa; BRASKER, CUTRIGHT y VAN OSDERL 181 con sulfas y muchos otros, con resultados interesantes pero no convincentes. Más tarde BERKMAN CUCOLO, LEVIN y BRUNELLE 182 investigaron el óxido de zinc con cianocrilatos, con resultados más o menos satisfactorios y por último mi coterráneo GABRIEL TOBON experimentó con el formocresol con buenos resultados a pesar de que muchos investigadores guardan muy razonadas reservas respecto al formocresol.